Hälsodeklaration

Förnamn

Efternamn

Födelseland

Födelsedag (år, månad, dag) :

Födelsetid: (klockslag om du vet – annars skriv 00:00) :

Kön

Din gatuadress

Postnummer

Ort

Mobilnummer

Din e-post

Vad är orsaken till att du söker dig till Frekvensterapi?

Vilka resultat vill du uppnå?

Hur graderar du din sinnesstämning idag (välj mellan 1-10) 1 = Låg 10 = Mycket hög

Hur många organ har du opererat bort. Även tänder som dragits ut (ej mjölktänder) :

Hur många läkemedel (syntetiska, alltså ej naturläkemedel) tar du regelbundet :

Om du röker - Hur många cigaretter per dag röker du :

Hur många steroid- eller hormonpreparat har du tagit det senaste året :

Hur många amalgamfyllningar har du i dina tänder :

Hur många droger (ex. cannabis, kokain etc.) har du tagit den senaste månaden :

Hur många allergier har du (konstaterade) :

Hur många olösta mentala faktorer har du (sådant som idag får dig att känna ex. ilska, sorg, frustration etc.) :

Hur många procent fett uppskattar du att din kost innehåller? Normal svensk kosthållning där man varken snålar på fettet eller äter extremt mycket fet mat innehåller ca 30% :

På vilken nivå uppskattar du att din stress ligger på (välj mellan 1-10) 1 = Låg 10 = Mycket hög

Om du svarade 7 eller mer så svara även på nedanstående. (skala 0 – 10) hur mycket stress du har inom :

Hur graderar du din sinnesstämning idag. (välj mellan 1-10) 1 = Låg 10 = Mycket hög

Inre stress :

Jobb: eller skolstress :

Stress på grund av sjukdom :

Familjestress :

Stress över önskan att saker och ting ska vara annorlunda :

Ange även om du har symptom : (välj mellan 1-10) 1 = Låg 10 = Mycket hög

Problem med magen :

Problem med svett :

Problem med urin :

Problem med slem :

Problem med menstruation :

Problem med andning :

Problem med huden :

Problem med sömn :

Ange antal :

Hur många gånger om dagen mediterar du eller använder någon annan stressreducerande teknik :

Hur många rotfyllningar har du gjort :

Hur många produkter äter eller dricker du per dag som innehåller socker :

Hur många gånger i veckan motionerar du i 20 minuter eller mer där du höjer din puls :

Hur många alkoholhaltiga drycker dricker du i snitt per dag :

Hur många koppar kaffe, svart te eller annan dryck som innehåller koffein dricker du per dag :

Hur många gånger i ditt liv har du utsatts för extrema mängder av strålning, bekämpningsmedel eller andra kemikalier :

Hur många allvarliga skador/olyckor har du varit med om (ex. benbrott, hjärnskakning) :

Hur många allvarliga infektionssjukdomar har du haft :

Hur många glas vatten dricker du varje dag?

Hur många glas naturlig fruktjuice dricker du per dag?

Anser du själv att du väger för mycket? I sådana fall hur många kilo :

Om du frågar din läkare, hur många kilos övervikt tror du läkaren anser att du har :

Jag godkänner att QX programmet anonymt använder min födelsedata för astrologiska studier.

Nej

Jag intygar att jag har läst och förstått samt godkänner medgivandet av biofeedbackbalansering. All din information är konfidentiell och delas inte med tredjepart.

Jag har läst och godkänner Integritetspolicy.